Tagesstempel 	Amtl. Vermerke	Abmeldung		
				
Bisherige Wohnung	Künftige Wohnung	
   Gemeindekennzahl	   Gemeindekennzahl	
Tag des Auszugs	Postleitzahl, Gemeinde/Kreis/Land (falls Ausland: Staat)	
     	     	
Postleitzahl, Gemeinde, Ortsteil	Straße, Hausnummer, Zusätze	
     	     	
Straße, Hausnummer, Zusätze		
	 Diese Wohnung hat
 bereits bestanden		     	Haupt-
wohnung	     	Neben-
wohnung	
     							
		     	nein	     	ja, als				

Die bisherige Wohnung war	     	alleinige 
Wohnung	     	Haupt-
wohnung	     	Neben-
wohnung	Die künftige Wohnung wird	     	alleinige 
Wohnung	     	Haupt-
wohnung	     	Neben-
wohnung	
												
Weitere Wohnungen (in Deutschland)	
Anschrift (Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer, Zusätze )	Diese Wohnung war	Wohnung ist künftig	
	Haupt-
wohnung	Neben-
wohnung	Haupt-
wohnung	Neben-
wohnung	
     					
		     			     			     			     		
					
     					
		     			     			     			     		
					
     					
		     			     			     			     		
					
1	Familienname, 
ggf. Doktorgrad	     	
	Passname	     	
Vornamen 
(Rufnamen unterstreichen)	     	
Geburtsname	     	
Geschlecht	     	
Tag, Ort, Land der Geburt	     	
Religionsgesellschaft	     	
Staatsangehörigkeiten 	     	
Ordens- Künstlername	     	
2	Familienname, 
ggf. Doktorgrad	Familienmitglied ist: 		
		     	
	Passname	     	
Vornamen
(Rufnamen unterstreichen)	     	
Geburtsname	     	
Geschlecht	     	
Tag, Ort, Land der Geburt	     	
Religionsgesellschaft	     	
Staatsangehörigkeiten	     	
Ordens- Künstlername	     	
3	Familienname, 
ggf. Doktorgrad	Familienmitglied ist: 		
		     	
	Passname	     	
Vornamen
(Rufnamen unterstreichen)	     	
Geburtsname	     	
Geschlecht	     	
Tag, Ort, Land der Geburt	     	
Religionsgesellschaft	     	
Staatsangehörigkeiten	     	
Ordens- Künstlername	     	
	Datum, Unterschrift eines/einer der Meldepflichtigen oder einer Person mit Betreuungsvollmacht